26 Th2, 2024
Khi nào thì nên kê đơn kính gọng kiểm soát cận thị
Kiểm soát cận thị tiến triển , ,

Câu trả lời đơn giản về việc khi nào nên kê đơn kính… có lẽ là cho mọi bệnh nhân cận thị là trẻ em. Trách nhiệm đầu tiên của chúng ta đối với bệnh nhân cận thị trẻ là chỉnh sửa tầm nhìn của họ. Do đó, lựa chọn đầu tiên hợp lý cho quản lý cận thị là một phương pháp điều trị vừa có thể chỉnh sửa tật khúc xạ vừa có thể kiểm soát cận thị – lựa chọn kính gọng hay kính áp tròng. Mặc dù kính áp tròng đa tiêu cự mềm và phương pháp orthokeratology đã được chứng minh là có hiệu quả kiểm soát cận thị tốt hơn trong phân tích tổng hợp meta-analysis so với các lựa chọn kính thông thường (kính đa tròng và kính hai tròng), và điều quan trọng là phải nhận thức được các chỉ định và bằng chứng cho việc kiểm soát cận thị bằng kính gọng, bởi đây có thể là phương pháp chỉnh sửa đầu tiên mà chúng ta sẽ kê đơn. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp trẻ em nhỏ tuổi hơn, khi mà đứa trẻ (hoặc có thể là phụ huynh hơn!) chưa sẵn sàng sử dụng kính áp tròng. Kính gọng kiểm soát cận thị cũng là một phương pháp hỗ trợ quan trọng trong trường hợp người đeo kính áp tròng mềm – như một phương pháp dự phòng – và nếu atropine được kê đơn như một phương pháp điều trị hàng đầu. Bài này chúng ta sẽ khám phá một cái nhìn tổng quan về việc kê đơn kính cho quản lý cận thị và cung cấp liên kết đến những tài liệu đọc thêm.

Kính đơn tròng

Đến nay, mọi người đều biết rằng kính đơn tròng không mang lại hiệu quả đáng kể nào trong việc kiểm soát cận thị, thậm chí chúng còn được sử dụng làm kính chuẩn ở nhóm đối chứng trong các nghiên cứu kiểm soát cận thị, minh họa cho sự tiến triển “không điều trị” của cận thị ở trẻ em.2 Khi nào bạn nên kê đơn kính đơn tròng? Có lẽ chỉ khi bạn khá chắc chắn rằng cận thị của bệnh nhân đã ổn định, họ lớn tuổi hơn hoặc không thích hợp hoặc không chịu được các lựa chọn kính khác – do chi phí, tính thẩm mỹ, thị giác hai mắt hoặc những lo ngại khác của phụ huynh. Kính đơn tròng KHÔNG NÊN là lựa chọn đầu tiên của chúng ta trong quản lý cận thị, nhưng đôi khi lại là đơn thuốc đầu tiên khi một phụ huynh được giáo dục về cận thị, về sự tiến triển và cách kiểm soát cận thị. Đây là một tình huống lâm sàng thực tế khi đôi lúc phụ huynh cần thấy và hiểu được sự tiến triển của cận thị ở con cái trước khi cam kết với một lựa chọn khác để kiểm soát cận thị. Nếu bạn kê đơn kính đơn tròng cho một bệnh nhi cận thị đang tiến triển – ngay cả khi bạn muốn làm khác đi – những bước quan trọng là cần đảm bảo bạn đã cung cấp thông tin đầy đủ cho phụ huynh rằng sự tiến triển là vấn đề đã được tiên lượng trước và bạn đang lên lịch đánh giá lại sau tối đa sáu tháng để đánh giá sự tiến triển và thảo luận lại các lựa chọn kiểm soát cận thị sau đó.

Kính đơn tròng có thể là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân cận nhẹ, người dành phần lớn thời gian trong môi trường làm việc gần, chẳng hạn một thanh thiếu niên cận -1.50 và được học tại nhà, do đó không cần sử dụng kính của họ trong phần lớn thời gian trong ngày. Trong trường hợp như vậy, điều quan trọng là phải cảnh báo không nên bỏ kính để nhìn xa quá lâu, vì việc không đúng độ kính +0.75 hoặc làm thị lực giảm đến 6/12 (20/40) đã cho thấy mối liên quan tới tiến triển cận thị.3

Kính đơn tròng có thể là lựa chọn đầu tiên như một phương án dự phòng cho trẻ em đang đeo kính orthokeratology (kính áp tròng ban đêm), khi việc đeo kính áp tròng có thể sẽ không thường xuyên. Tương tự, một đứa trẻ đang đeo kính áp tròng mềm đa tiêu cự 6-7 ngày một tuần, trong hầu hết thời gian thức, có thể phù hợp với kính dự phòng đơn tròng nếu thị giác hai mắt ở khoảng cách gần chịu được.

Kính đơn tròng nên được sử dụng cẩn thận ở trẻ em đang điều trị atropine, để đảm bảo quản lý các tác dụng phụ. Khi sử dụng các nồng độ atropine hiện được khuyến nghị từ 0.025% đến 0.05%, các tác dụng phụ của mydriasis và cycloplegia dường như là tối thiểu, với nghiên cứu LAMP4 cho thấy giảm mất biên độ điều tiết chỉ 2D và tăng kích thước đồng tử chỉ 1mm cho cả hai nồng độ. Một nghiên cứu khác gần đây cho thấy atropine pha chế 0.01% có tác động tối thiểu đến khả năng điều tiết, thị lực gần hay thị giác lập thể.5 Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là hầu hết các nghiên cứu về atropine (và hai nghiên cứu trên) đã được thực hiện trên trẻ em Trung Quốc, và trẻ em có đồng tử có sắc tố màu xanh có thể thể hiện tác dụng phụ đáng kể hơn so với trẻ em có đồng tử màu nâu.6
Làm thế nào bạn để bạn kiểm soát tốt điều này? Có thể, lý tưởng nhất là kê đơn một cặp kính mới cho trẻ đang điều trị atropine sau 2-3 tuần bắt đầu điều trị, để đánh giá cả tác dụng phụ khách quan và triệu chứng chủ quan cần thêm kính gần và/hoặc kính đổi màu (Transcolor). Chúng ta chưa có một hình ảnh rõ ràng về tần suất và quá trình của các tác dụng phụ, nhưng phương pháp tiếp cận này cho phép đánh giá sự chịu đựng với atropine, cũng như kê đơn kính đổi màu tốt nhất để đảm bảo thoải mái về thị giác. Giai đoạn ‘thử nghiệm’ ban đầu này cũng giúp xác nhận cam kết điều trị atropine liên tục của cả phụ huynh và bệnh nhân.

Kính đa tròng và kính hai tròng

Đây là những thiết kế tròng kính phổ biến mà hầu hết những người hành nghề chăm sóc mắt cơ bản trên toàn thế giới đều có thể tiếp cận. Ngoài ra (PAL) và kính hai tròng đã cho thấy kết quả nghiên cứu khả quan trong việc kiểm soát cận thị. Có một số bất đồng về việc PAL không có bất kỳ tác dụng hữu ích nào trong việc kiểm soát cận thị.7, 8 Điều này có thể là do các nghiên cứu PAL về kiểm soát cận thị cho thấy kết quả không đáng kể khi áp dụng đơn lẻ cho tất cả trẻ em, tuy nhiên khi áp dụng cho trẻ mắc chứng lác ẩn trong (esophoria) và độ trễ điều tiết, thì kết quả trở nên ấn tượng hơn với hiệu quả 30-40% và bắt đầu tiệm cận kết quả của các nghiên cứu về kính áp tròng.9, 10 Bằng cách so sánh, một nghiên cứu về kính hai tròng kéo dài ba năm cho thấy hiệu quả 40-50% đối với kính hai tròng ADD +1,50 thêm E-seg với 3 đi-ốp lăng kính đáy trong (BI) được tích hợp.11

Kính hai tròng có phải là lựa chọn tốt hơn PAL không? Có lẽ, như kết quả nghiên cứu đã chỉ ra – hãy xem bài đánh giá hữu ích này về việc kiểm soát cận thị bằng kính hai tròng ở trẻ em, đây là phương pháp tiếp cận mở. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải hiểu tại sao độ ADD là +1,50 và 3PD BI, đảm bảo rằng không có thay đổi nào về độ trễ hoặc lác ẩn (phoria) khi đeo kính hai tròng, về cơ bản tạo ra cơ chế xử lý về vùng lấy nét vi sai phân lớn được cung cấp bởi phần thêm của thấu kính thay vì hiệu ứng thị giác 2 mắt.12 Lăng kính cơ bản đảm bảo rằng những đứa trẻ có xu hướng lác ẩn ngoài (exophoria) không bị tăng lên với độ ADD thêm đó. Tuy nhiên, bạn nên cân nhắc sử dụng với một đứa trẻ mắc chứng esophoria và có tình trạng trễ điều tiết.

Bảng dưới đây cung cấp bản tóm tắt về vị trí mà các thiết kế thấu kính đeo mắt tiêu chuẩn của chúng tôi hoạt động tốt nhất dựa vào tình trạng thị giác hai mắt. PAL dường như có tác dụng có ý nghĩa đối với trẻ mắc chứng lác trong và trễ điều tiết (acc lag).9, 10 Nghiên cứu kính hai tròng dài ba năm của Cheng và cộng sự đã phát hiện ra tác dụng kiểm soát cận thị vừa phải ở những trẻ không lác ẩn và lác ẩn ngoài (exophoria) trong quá trình điều chỉnh kính đơn tròng. Các tác giả nhận thấy tác dụng tối thiểu ở những trẻ mắc chứng lác ẩn trong (eso) sau hai năm đeo, nhưng đây là một nhóm nhỏ nên có ít sức mạnh thống kê hơn.11 Trong nghiên cứu kéo dài ba năm, phoria không ảnh hưởng đến hiệu quả, ở bảng dưới đây cho thấy một sự chấp thuận dự kiến ​​cho hiệu quả của kính 2 tròng đối với esophores. Khi được phân tích về khía cạnh trễ điều tiết, kết quả ba năm cho thấy tác dụng tương tự của cả hai loại kính hai tròng ở trẻ em có độ trễ điều chỉnh cao (trên 1D), nhưng kết quả tốt hơn với kính hai tròng lăng trụ ở trẻ có độ trễ điều tiết thấp.13

Lotus Vision có các khoá đào tạo về khúc xạ cũng như thị giác 2 mắt do các chuyên gia trong lĩnh vực này đào tạo giúp bạn hiểu rõ hơn về tình trạng thị giác 2 mắt của bệnh nhân và có thể đưa ra phác đồ điều trị tốt nhất khi có đầy đủ thông tin về thị giác 2 mắt, nếu cần hãy liên hệ với bộ phận hỗ trợ của chúng tôi để tham gia các khoá đào tạo miễn phí nhưng rất chất lượng.

Thiết kế kính gọng kiểm soát cận thị

Công nghệ kính gọng mới để kiểm soát cận thị cho phép điều chỉnh cận thị tương đương với các lựa chọn kính áp tròng tốt nhất về mặt hiệu quả. Những tròng kính kiểm soát cận thị này về cơ bản giống như những tròng kính đơn tròng thông thường và được tích hợp vùng điều trị ở xung quanh; chúng không ảnh hưởng đến thị lực hai mắt và rất dễ lắp. Vùng điều trị xung quanh khác nhau tùy thuộc vào thiết kế thấu kính bạn chọn. Những thiết kế ống kính này bao gồm:

  1. Tròng kính công nghệ DIMS: chúng có các vi kính nhỏ dạng tổ ong, mỗi ống kính có đường kính chỉ hơn 1mm. Mỗi ống kính nhỏ đều cung cấp độ lệch tiêu điểm cận thị tương đối +3,50D (độ add thêm, nhưng không phải theo nghĩa tác động đến hợp thị) và có các khoảng trống giữa các vi kính nơi người đeo có thể tiếp cận được hiệu chỉnh thị giác đơn tròng.14
  2. Tròng kính công nghệ H.A.L.T: chúng có dãy vi kính đồng tâm gồm 11 vòng vi kính. Trong một vòng là các thấu kính nhỏ có cùng công suất chạm vào nhau (liền kề nhau), nhưng mỗi vòng có công suất khác nhau. Các thấu kính nhỏ có đường kính chỉ hơn 1mm và có dạng phi cầu chứ không phải là một tiêu cự duy nhất. Có những khoảng trống giữa các vòng để người đeo có thể điều chỉnh bằng công suất của tròng đơn tròng.15
  3. Tròng kính DOT 0.2: những thấu kính này không sử dụng vi kính nhỏ. Thay vào đó, chúng được thiết kế để giảm tín hiệu tương phản ở võng mạc nhằm làm chậm quá trình cận thị, mang lại tầm nhìn trung tâm rõ ràng với độ tương phản ít hơn một chút ở thành phần ‘ngoại vi’ của kính. Phần trung tâm rõ ràng rất hữu ích để có được chi tiết rõ nét và hỗ trợ người thực hành đo công suất của tròng kính.16
  4. Tròng kính PDMLs (Lotus Vision): gồm nhiều vùng công suất chuyển tiếp khác nhau được tính toán theo độ cong võng mạc sinh lý nhằm tạo vùng mờ võng mạc chu biên tối ưu nhất, phần ngoại vi được cấu trúc vởi các vi kính gồm 4 lớp công suất khác nhau tịnh tiến từ vùng trung tâm ra chu biên với 20 vòng vi kính có độ giãn đều khoảng trống giữa các vi kính. Vùng trung tâm với công suất chính xác của đơn kính giúp bệnh nhân có thị giác tốt nhất trong tất cả sinh hoạt hằng ngày.

Mục đích của vùng điều trị là tạo ra sự mất nét cận thị khác biệt trên võng mạc. DIMS; PDMLs và H.A.L.T. thấu kính dựa trên lý thuyết làm mờ tiêu điểm đồng thời của cận thị,14-15 trong khi thấu kính DOT dựa trên lý thuyết tương phản.16 Ở giai đoạn này, các thấu kính kiểm soát cận thị thế hệ mới này có thể được coi có hiệu quả tương đương nhau: làm chậm độ giãn dài trục khoảng 50% (khoảng một nửa).14-16

Có nên điều chỉnh đơn kính thấp hơn không hay đúng độ?

Câu trả lời là cần chỉnh kính đủ độ; Nicola Logan và James Wolffsohn đã tiến hành một đánh giá có hệ thống về các bằng chứng xung quanh việc điều chỉnh đơn kính thấp độ hơn, điều chỉnh cao hơn và không điều chỉnh (không đeo kính) khi điều trị cận thị và tỷ lệ thay đổi cận thị. Với một số kết quả trái ngược nhau và chất lượng nghiên cứu khác nhau, việc điều chỉnh dưới mức chắc chắn không mang lại lợi ích gì và trong một số nghiên cứu đã làm tăng tiến triển cận thị. Thật không may, việc điều chỉnh dưới mức vẫn được thực hiện thường xuyên như một chiến lược kiểm soát cận thị ở nhiều người thực hành thiếu hiểu biết trên toàn thế giới, kể cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt chính là bác sĩ nhãn khoa.

Kết luận chung “không có bằng chứng mạnh mẽ nào về lợi ích của việc không chỉnh kính (không đeo kính), chỉ nhìn một mắt hoặc chỉnh sửa quá mức. Do đó, lời khuyên lâm sàng hiện nay ủng hộ việc điều chỉnh cận thị hoàn toàn. Cần có thêm nghiên cứu để xác định mức độ cận thị có thể để không chỉnh kính mà không ảnh hưởng đến tiến trình cận thị và điều này thay đổi như thế nào theo thời gian”17

Trên thực tế, chúng ta không bao giờ có thể kiểm soát một cách hoàn hảo tình trạng cận thị, bất kể loại kính đeo mắt mà chúng ta chọn để kê – các bệnh nhân cận thị đang tiến triển của chúng ta có khả năng không đeo kính đầy đủ trong khoảng thời gian giữa các lần theo dõi, bất chấp những nỗ lực tốt nhất của chúng ta. Thời gian đeo kính cũng có thể ảnh hưởng đến trải nghiệm của trẻ em về việc hiệu chỉnh đầy đủ, không đủ hoặc không hiệu chỉnh giữa các lần tái khám dẫn tới có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Đảm bảo tuân thủ thời gian đeo và với việc theo dõi tái khám là cực kỳ quan trọng.

Nếu một phụ huynh từ chối mọi sự hiệu chỉnh cận thị cho con mình, thì rất khó để bảo vệ cho đứa trẻ đó chứ chưa nói gì tới việc thảo luận về kiểm soát cận thị. Cần phải cho họ hiểu rõ về những nguy hiểm của cận thị và cho họ thấy mức độ nguy cơ của con họ đang ở đâu và có thể tiến triển tới mức độ nào.

Tài liệu tham khảo
  1. Huang J, Wen D, Wang Q, McAlinden C, Flitcroft I, Chen H, Saw SM, Chen H, Bao F, Zhao Y, Hu L, Li X, Gao R, Lu W, Du Y, Jinag Z, Yu A, Lian H, Jiang Q, Yu Y, Qu J. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis. Ophthalmol. 2016;123(4):697-708. (link)
  2. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, Naduvilath T, Smith ELI, Holden BA. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci. 2012;89:27-32. (link)
  3. Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression. Vision Res. 2002;42(22):2555-2559. (link)
  4. Yam JC, Jiang Y, Tang SM, Law AKP, Chan JJ, Wong E, Ko ST, Young AL, Tham CC, Chen LJ, Pang CP. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmol. 2019;126:113-124. (link)
  5. Wang Y, Yao J, Qu X. Atropine 0.01% for the Control of Myopia in Chinese Children: Effect on Accommodation Functions and Pupil Size. J Ophthalmol. 2020;7525180. (link)
  6. Obianwu HO, Rand MJ. The relationship between the mydriatic action of ephedrine and the colour of the iris. BR J Ophthalmol. 1965;49(5):264-270. (link)
  7. Cheng D, Woo GC, Schmid KL. Bifocal lens control of myopic progression in children. Clin Exp Optom. 2011;94(1):24-32. (link)
  8. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, Zadnik K. A randomized trial using progressive addition lenses to evaluate theories of myopia progression in children with a high lag of accommodation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(2):640-649. (link)
  9. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, Everett D, Norton TT, Kurtz D, Leske MC, Manny R, Marsh-Tootle W, Scheiman M. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:1492-1500. (link)
  10. Yang Z, Lan W, Ge J, Liu W, Chen X, Chen L, Yu M. The effectiveness of progressive addition lenses on the progression of myopia in Chinese children. Ophthalmic Physiol Opt. 2009;29:41-48. (link)
  11. Cheng D, Woo GC, Drobe B, Schmid KL. Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopia progression in children: three-year results of a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2014;132(3):258-264. (link)
  12. Cheng D, Schmid KL, Woo GC. The effect of positive-lens addition and base-in prism on accommodation accuracy and near horizontal phoria in Chinese myopic children. Ophthalmic Physiol Opt. 2008;28(3):225-237. (link)
  13. Cheng D, Schmid KL, Woo GC, Drobe B. Randomized Trial of Effect of Bifocal and Prismatic Bifocal Spectacles on Myopic Progression: Two-Year Results. Arch Ophthalmol. 2010;128:12-19. (link)
  14. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, Lee RPK, Chun RKM, Hasegawa K, Qi H, Hatanaka T, To CH. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol. 2020;104:363-368. (link)
  15. Bao J, Yang A, Huang Y, Li X, Pan Y, Ding C, Lim EW, Zheng J, Spiegel DP, Drobe B, Lu F, Chen H. One-year myopia control efficacy of spectacle lenses with aspherical lenslets. Br J Ophthalmol. 2021:318367. (link)
  16. Rappon J, Chung C, Young G, Hunt C, Neitz J, Neitz M, Chalberg T. Control of myopia using diffusion optics spectacle lenses: 12-month results of a randomised controlled, efficacy and safety study (CYPRESS). Br J Ophthalmol. 2022 Sep 1:bjophthalmol-2021-321005.(link)
  17. Logan NS, Wolffsohn JS. Role of un-correction, under-correction and over-correction of myopia as a strategy for slowing myopic progression. Clin Exp Optom. 2020;103(2):133-137. (link)

Cre: myopiaprofile